□ 記 者 徐啟峰

通訊員 徐順利 豆孝東 文/圖

醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)下沉到村級(jí)診所，村民不出村看病，門診統(tǒng)籌可報(bào)銷60%，醫(yī)保服務(wù)貼身更溫暖，群眾獲得感更強(qiáng)；智能場景監(jiān)控覆蓋全區(qū)“兩定”機(jī)構(gòu)，全程監(jiān)控五大醫(yī)療場景，有效堵住欺詐騙保漏洞，醫(yī)保基金支出下降明顯。

2023年4月，對(duì)于淮陽區(qū)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展來說是一個(gè)值得銘記的時(shí)間。當(dāng)月，淮陽區(qū)醫(yī)療保障局從醫(yī)保工作的重點(diǎn)、痛點(diǎn)出發(fā)，落地實(shí)施村級(jí)門診統(tǒng)籌，打通醫(yī)保服務(wù)的“最后一米”，同時(shí)正式啟動(dòng)醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)，管好醫(yī)?；鸬摹懊恳环皱X”。目前，由于各項(xiàng)措施落實(shí)到位，群眾得到了真正實(shí)惠，基金得到了有效監(jiān)管，彰顯了人文關(guān)懷，維護(hù)了公平正義，社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保工作的滿意度不斷提升。

村級(jí)門診統(tǒng)籌：打通服務(wù)的“最后一米”

怎樣讓醫(yī)保服務(wù)直達(dá)老百姓的“家門口”，方便群眾就近看病、報(bào)銷？淮陽區(qū)醫(yī)療保障局的做法是加快促進(jìn)村級(jí)門診統(tǒng)籌落地實(shí)施。

為進(jìn)一步提高村級(jí)門診統(tǒng)籌服務(wù)質(zhì)量，2023年年初，淮陽區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)全區(qū)996個(gè)村衛(wèi)生室開展了集中業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并成立19個(gè)工作組定點(diǎn)分包各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，進(jìn)行常態(tài)化巡回業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保門診統(tǒng)籌工作全面覆蓋，為高質(zhì)量開展村級(jí)門診統(tǒng)籌提供堅(jiān)實(shí)支撐。

在扎實(shí)做好村級(jí)門診統(tǒng)籌報(bào)補(bǔ)工作的過程中，淮陽區(qū)醫(yī)療保障局積極推行醫(yī)保結(jié)算新方式，鋪設(shè)醫(yī)保專網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)村級(jí)衛(wèi)生室醫(yī)保專網(wǎng)+“刷臉”報(bào)補(bǔ)，為“能報(bào)補(bǔ)”奠定基礎(chǔ)，為“會(huì)報(bào)補(bǔ)”提供支持，為“想報(bào)補(bǔ)”創(chuàng)造條件，有效激發(fā)了群眾主動(dòng)報(bào)補(bǔ)的積極性。

目前，淮陽區(qū)醫(yī)療保障局已建立村級(jí)門診統(tǒng)籌報(bào)補(bǔ)工作長效機(jī)制，村級(jí)門診統(tǒng)籌醫(yī)?；鹈吭?日按時(shí)撥付到位。自2023年4月份至2024年4月份，全區(qū)996個(gè)村衛(wèi)生室村級(jí)門診統(tǒng)籌結(jié)算共報(bào)補(bǔ)153.72萬人次，醫(yī)療總費(fèi)用4523萬余元，報(bào)補(bǔ)總費(fèi)用2773萬余元，村級(jí)一般診療費(fèi)748萬余元，村級(jí)門診統(tǒng)籌醫(yī)?；鹬С?521萬余元，已全部撥付到位，充分調(diào)動(dòng)了村醫(yī)的工作積極性，讓群眾在“家門口”就能享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)，打通了醫(yī)保服務(wù)群眾的“最后一米”。

村級(jí)門診統(tǒng)籌給參保群眾帶來了實(shí)實(shí)在在的好處，他們?nèi)缃翊謇镄l(wèi)生室看病拿藥，當(dāng)場就能報(bào)銷，方便快捷。很多常用藥品是國家醫(yī)保集采藥，價(jià)格實(shí)惠，報(bào)銷比例也由2023年的50%提高到現(xiàn)在的60%，群眾看病花錢越來越少、滿意度越來越高。

智能場景監(jiān)控：管好基金的“每一分錢”

2023年4月份，淮陽區(qū)醫(yī)療保障局啟動(dòng)醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)，以科技手段筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€，實(shí)現(xiàn)各類醫(yī)藥服務(wù)行為的全面、及時(shí)、高效監(jiān)管，為全市乃至全省推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革積累了經(jīng)驗(yàn)。

淮陽區(qū)醫(yī)療保障局構(gòu)建了全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控“防火墻”。打造融合線上與線下資源、將日常審核與專項(xiàng)檢查相結(jié)合的創(chuàng)新型醫(yī)保監(jiān)管模式。在定點(diǎn)醫(yī)院，通過安裝收費(fèi)窗口及住院部出入口的先進(jìn)人臉抓拍攝像頭，實(shí)現(xiàn)了對(duì)進(jìn)出人員的全天候?qū)崟r(shí)視頻監(jiān)控與人臉識(shí)別，從而對(duì)潛在的欺詐騙保行為施加強(qiáng)有力的威懾。創(chuàng)新“3053”工作模式，筑牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管“防控網(wǎng)”?！?053”工作模式，即率先建成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)?；鸨O(jiān)管“3”級(jí)骨干網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)“兩定”（定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店）醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管“0”盲區(qū)，重點(diǎn)監(jiān)控住院、康復(fù)理療、血透、藥店購藥、村級(jí)門診“5”個(gè)場景，有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、減輕患者負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)患“3”方共贏。

截至目前，淮陽區(qū)醫(yī)保智能場景監(jiān)控建設(shè)已覆蓋所有“兩定”機(jī)構(gòu)和996個(gè)村衛(wèi)生室及診所，是全省第一個(gè)實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村三級(jí)監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)全覆蓋的區(qū)縣。醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)的落地應(yīng)用，把事后稽核關(guān)口前移，深化了源頭治理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度治療、虛假治療、分解住院、掛床住院、串換藥品、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)、冒名就醫(yī)等違法違規(guī)行為起到了強(qiáng)大震懾作用。自醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)使用以來，淮陽區(qū)醫(yī)療保障局累計(jì)發(fā)出稽核預(yù)警4182條，核實(shí)疑似掛床住院2530人次、分解住院96人次，并成功拒付或追回醫(yī)?；鸸灿?jì)685.33萬元，顯著提高了醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管效能，抑制了醫(yī)?；鸬臒o序增長。截至目前，全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的補(bǔ)償總費(fèi)用同比下降了29.6%，人均總費(fèi)用降低了13%，人均申報(bào)補(bǔ)償費(fèi)用減少了16%，定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)?；鹬С鐾冉档土?4.15%。在村衛(wèi)生室實(shí)施的“刷臉結(jié)算”系統(tǒng)使得村衛(wèi)生室日就診量提升了34.5%，占到村衛(wèi)生室總?cè)站驮\量的70%以上。

雄關(guān)漫道真如鐵，而今邁步從頭越?；搓枀^(qū)醫(yī)療保障局黨組書記、局長王偉表示：“下一步，我們將進(jìn)一步把村級(jí)門診統(tǒng)籌、智能場景監(jiān)控做深做實(shí)，讓醫(yī)保服務(wù)更有溫度、基金監(jiān)管更有力度，持續(xù)不斷打造群眾滿意的淮陽醫(yī)保。”②25